Erreur médicamenteuse : typologie, causes et prévention en établissement de santé

Typologie des erreurs et règle des 5B

Une erreur médicamenteuse survient lorsqu’un écart par rapport à la prescription ou au protocole altère le circuit du médicament. La classification la plus opérationnelle s’appuie sur la règle des 5b : administrer le bon médicament, à la bonne dose, par la bonne voie, au bon moment, au bon patient. Toute rupture de l’un de ces cinq repères définit une catégorie d’erreur, qu’il s’agisse d’une erreur de patient, de médicament, de dose, de voie ou de moment. Cette lecture de l’erreur medicamenteuse facilite le signalement, la classification et la recherche des mesures de prévention.

La grille des 5B ne se limite pas à l’administration. Elle sert également de référentiel lors de la prescription, de la dispensation, de la préparation et du suivi thérapeutique. Chaque étape du circuit peut générer un écart, et la typologie permet de qualifier précisément la défaillance pour adapter la barrière de sécurité.

Les causes contributives

Les erreurs médicamenteuses résultent rarement d’une cause unique. Elles sont généralement la conséquence de plusieurs facteurs qui interagissent dans le parcours du médicament. Les catégories de facteurs contributifs s’appliquent aux caractéristiques du patient, aux tâches à réaliser, au professionnel, à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation et au contexte institutionnel.

Un défaut de communication entre prescripteur, pharmacien et soignant, une interruption de tâche, un étiquetage ambigu, un rangement inadapté, une charge de travail élevée ou une formation insuffisante peuvent chacun contribuer à une défaillance. L’analyse des causes ne doit pas s’arrêter à l’erreur humaine immédiate : elle doit remonter aux conditions latentes qui ont rendu l’erreur possible.

• Les facteurs liés au patient : état clinique, complexité du traitement, communication.
• Les facteurs liés aux tâches : préparation, calculs de dose, interruptions.
• Les facteurs liés à l’individu : fatigue, formation, habitudes.
• Les facteurs liés à l’équipe : communication, coordination, supervision.
• Les facteurs liés à l’environnement : bruit, éclairage, rangement, matériel.
• Les facteurs liés à l’organisation : protocoles, effectifs, gestion des stocks.
• Les facteurs liés au contexte institutionnel : politique qualité, culture de sécurité.

Les never events médicamenteux

La liste des never events médicamenteux est tenue par l’ANSM. Une liste de 16 événements a été publiée au Bulletin officiel Santé du 31 mai 2024. Elle cible des médicaments à marge thérapeutique étroite, pour lesquels l’écart entre dose efficace et dose toxique est faible : chlorure de potassium injectable, lidocaïne par voie intraveineuse, colchicine notamment. Ces événements ne devraient jamais survenir si les barrières de sécurité sont respectées. Leur survenue impose une analyse approfondie immédiate et un plan d’action renforcé.

Les médicaments à marge thérapeutique étroite présentent un risque accru d’erreur de dose ou de voie. Leur stockage, leur préparation et leur administration doivent faire l’objet de procédures spécifiques. La liste des never events ne doit pas rester un document isolé : elle doit être déclinée dans les supports de formation et les audits du circuit du médicament.

Analyser un événement avec la méthode ALARM

La méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management) est une méthode d’analyse approfondie des causes racines d’un événement indésirable. Elle explore des catégories de facteurs contributifs : liés au patient, aux tâches, à l’individu, à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation et au contexte institutionnel. Elle est particulièrement adaptée à l’analyse a posteriori d’une erreur médicamenteuse.

Son intérêt est de dépasser le constat de l’erreur immédiate pour identifier les causes profondes et les défaillances latentes. L’analyse reconstitue la chronologie des faits, interroge les pratiques réelles, examine les interfaces entre les acteurs et évalue les conditions organisationnelles. Elle aboutit à des actions correctives hiérarchisées et à un suivi d’efficacité.

1. Reconstituer la chronologie de l’événement.
2. Recueillir les faits auprès des acteurs concernés.
3. Identifier les facteurs contributifs par catégorie.
4. Hiérarchiser les causes racines.
5. Définir et suivre les actions correctives.

Prévention et barrières

La prévention erreur médicamenteuse repose sur des barrières techniques, organisationnelles et humaines. La première barrière est le respect de la règle des 5b à chaque étape du circuit. Elle s’appuie également sur la réconciliation médicamenteuse, la standardisation des concentrations, la sécurisation du stockage, la gestion des médicaments à risque et la formation des professionnels.

La fiabilisation des dispositifs médicaux et des équipements de perfusion ou de distribution des médicaments participe à ces barrières. Une gmao santé permet de suivre la maintenance préventive des équipements critiques et de réduire les défaillances matérielles susceptibles de contribuer à une erreur médicamenteuse.

Les barrières doivent être redondantes : une défaillance isolée ne doit pas suffire à provoquer l’événement. La double vérification, le contrôle croisé, les alertes informatiques et les procédures écrites constituent des niveaux complémentaires de protection. Leur efficacité doit être évaluée dans le temps.

La prévention ne repose pas sur la recherche d’un coupable. Une culture de sécurité équitable encourage le signalement des erreurs et des presque-erreurs. Sans signalement, les défaillances latentes ne peuvent pas être corrigées.

Intégrer le retour d’expérience dans la démarche qualité

Après une erreur médicamenteuse, le retour d’expérience doit être structuré : signalement, analyse des causes racines avec la méthode ALARM, définition d’un plan d’action, suivi des indicateurs. Cette démarche s’intègre dans la politique qualité et gestion des risques de l’établissement.

Impliquer les équipes et le patient renforce la culture de sécurité. Le recueil de l’expérience patient complète l’analyse : il renseigne sur les difficultés rencontrées lors de la prise en charge médicamenteuse, sur la compréhension du traitement et sur les ruptures de communication perçues.

La consolidation des signalements permet d’identifier les situations à risque récurrentes et d’ajuster les barrières. Elle alimente la cartographie des risques et les programmes d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Les revues de mortalité et de morbidité, les audits ciblés et les retours d’équipe sont des temps privilégiés pour actualiser les barrières. Le retour d’expérience doit être partagé au sein de l’établissement et, si nécessaire, au niveau des filières concernées.